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Anticoagulación

El objetivo de la anticoagulación mediante la utilización de fármacos anticoagulantes es alargar el tiempo de coagulación, a fin de prevenir y disminuir en un determinado grupo de pacientes posibles eventos tromboembólicos. Hablamos de pacientes con patologías como: Fibrilación auricular, tromboembolismo pulmonar, síndrome coronario agudo, prótesis valvular, arritmias, tromboembolismo venoso y todas aquellas patologías que aumenten el riesgo de un evento de tromboembolismo.

Los fármacos más utilizados en España son el acenocumarol y la warfariana.

El acenocumarol o Sintrom es absorbido rápidamente en el tracto gastrointestinal, aproximadamente 3-4 horas(tiempo máximo 3-4 horas), el tiempo preciso para que se produzca la acción sobre el tiempo de protrombina es de 2 horas con una duración máxima de 48 horas. Se une a las proteínas plasmáticas en un alto porcentaje, prácticamente en un 99%, se metaboliza vía hepática y se elimina vía renal. Con una semivida de 8 a 11 horas.

La warfarina o Aldocumar también se absorbe rápidamente por vía oral alcanzando concentraciones plasmáticas máximas entre 1 y 9 horas. Su unión a proteínas plasmáticas también es alta, prácticamente del 97%. Se metaboliza al igual que el acenocumarol vía hepática, y se elimina vía renal, con una semivida de 48 horas aproximadamente.

En España los fármacos comercializados con acenocumarol son el Sintrom de 1mg y 4 mg, mientras que la warfarina con nombre comercial Aldocumar está disponible en 1mg, 3mg, 5mg y 10mg.
Como pauta orientativa estándar, el INR se debe estar entre 2-3 en fibrilación auricular, tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular isquémico, infarto agudo de miocardio y valvulopatías embolígenas. 

Mientras que, en pacientes portadores de prótesis valvulares mecánicas, pacientes con tromboembolismo pulmonar con síndrome antifosfolípidico el INR debe estar entre 2,5-3,5.



Recomendaciones generales a paciente anticoagulados

* Acenocumarol y warfarina, deben tomarse en una única toma, a la misma hora y alejados de las comidas. Como hora más habitual las 17h.

* Si la toma del medicamento es por la mañana, se aconseja retrasar la toma, el día de control, hasta conocer el resultado del INR.

*Si se olvida una toma, debe tomarla en el mismo día, aunque sea en un horario fuera de lo habitual. Nunca duplicar la dosis al día siguiente. Anotar el día del olvido y comentarlo al personal sanitario el día del control.

*En general, las modificaciones de dosificación que se hacen en los pacientes que están fuera de rango se evalúan a los 7-10 días. 

*Cuando se paute un nuevo medicamento y éste pueda interaccionar con el acenocumarol o warfarina se ajustará el siguiente control en 4-6 días, después de esta incorporación o suspensión, para valorar la posible repercusión en el INR.



Veamos a continuación el algoritmo para pacientes anticoagulados en rango 2-3 y 2,5-3,5, según el último protocolo de 2019 de la consejería de salud y familias.

Mobirise

Pongamos algunos casos como ejemplos según este algoritmo.

*Paciente de 78 años con fibrilación auricular, anticoagulado con Sintrom. Paciente estable en sus controles anteriores con una dosis terapéutica semanal (DTS) de 12mg, y que el día de control presenta un INR de 4,5. Estando fuera de rango y teniendo controles anteriores estables, tendremos que preguntar si hay alguna causa que justifique dicha alteración, cambios en la alimentación, duplicidad de dosis, nueva medicación, cambios en el estado de salud etc. Si tiene una causa justificada mantendremos la dosis y citaremos nuevamente para un nuevo control en 7-10 días. En caso de que no exista causa que justifique dicha alteración, disminuiremos en un 5-10% la DTS, es decir, nueva DTS de 11mg, con fecha de control el 7-10 días.

*Paciente de 85 años, con un tromboembolismo pulmonar reciente, anticoagulado con sintrom, 16 mg DTS, últimos controles en rango. El día de control, presenta 1,8 de INR. Decir que tanto en el algoritmo 2-3 como 2,5-3,5, se considera un valor dentro de la normalidad una variación de +-0,2. Siendo el valor actual 1,8 y teniendo control anterior en rango, mantendremos misma DTS y citaremos para nuevo control en 4-6 semanas.

*Paciente de 65 años, con antecedentes de ACV. Anticoagulado con Sintrom, con DTS de 15mg, y últimos controles fuera de rango, concretamente hace 10 días tenía un INR de 1,7. El día de control presenta un INR de 1,6. No refiere causa justificable. En este caso presenta 2 mediciones continuas fuera de rango, y derivaríamos al médico responsable.


Mobirise

Este algoritmo para paciente con rango entre 2,5-3,5 sigue los mismos criterios que el algoritmo anterior. Por ejemplo:

*Paciente de 68 años, anticoagulado con warfarina, con DTS de 32mg, últimos controles estables y en rango. El día de control presenta INR de 7,5. No recuerda bien si ha podido tomar alguna dosis por duplicado. Según protocolo, INR mayor a 5, supone en fin del seguimiento protocolizado por enfermería, preguntaríamos al paciente si ha presentado epistaxis, hematuria, sangrado de encías, heces más oscuras de la cuenta y cualquier otro síntoma con sospecha de hemorragia, y derivaríamos al paciente al médico responsable comentado síntomas de carácter hemorrágico.

Casos en los que finaliza el seguimiento protocolizado por enfermeria.
*INR ≤ 1.5 para rango terapéutico de INR 2-3
*INR ≤ 2 para rango terapéutico de 2.5 – 3.5
*INR ≥5
*Cambio clínico del paciente relacionado con cualquiera de las contraindicaciones al uso de acenocumarol o warfarina.
*Embarazo.
*Cáncer.
*Fin del tratamiento.
*Hospitalización.
*Ulceras gastrointestinales.
*Intervenciones quirúrgicas.
*Hipertensión grave.
*Inicio de tratamiento con dosis altas de AINES, miconazol, fenilbutazona, ácido acetil salicílico, salicilatos.


Todo paciente antiguagulado tiene implícito un riesgo hemorrágico, siendo directamente proporcional al INR, es decir, mayor valor de INR mayor riesgo hemorrágico.

Estos eventos hemorrágicos se van a clasificar en tres grupos: hemorragias con riesgo vital inminente, hemorragias importantes no peligrosas para la vida y hemorragias de menor importancia.

Hemorragias con riesgo vital inminente: Comprende hemorragias intracraneales (postraumáticas o espontáneas), sangrado digestivo severo, etc.

El paciente será derivado al hospital y se corregirá de inmediato el defecto coagulativo mediante la administración de concentrado de factores protombínicos. Asimismo, se administrará vitamina K por vía endovenosa 10 mg y se repetirá si es necesario 6 horas después, según controles de INR.

Cuando haya pasado el riesgo hemorrágico, se suspenderá la anticoagulación y lo antes posible se sustituirá por heparina a dosis profilácticas 

Hemorragias importantes no peligrosas para la vida: Comprende aquellas hemorragias digestivas controlables, hematuria intensa, equimosis grandes espontáneas, pero en localizaciones no peligrosas, etc.

Siempre bajo prescripción facultativa se administrará vitamina K 10 mg en inyección lenta, junto con plasma fresco congelado dependiendo de la urgencia. 

Hemorragias de menor importancia: Tenemos epistaxis no severa, subconjuntival, equimosis grandes espontáneas, pero en localizaciones no peligrosas, etc.

Según la intensidad y localización, si se requiere se reducirá o suspenderá la anticoagulación 1 o 2 días, continuando luego, con la dosis ambulatoria habitual, según el INR previo.

Si se realiza supresión de anticoagulación más de un día habrá de considerar la posibilidad de administrar heparina.

En caso de elevación excesiva del INR o si se considera necesario se puede administrar vitamina K, 3-5 mg vía oral bajo prescripción facultativa.

Alimentos que pueden alterar el valor de INR por su contenido en VIT K:

Mobirise

En cuanto a la interacción con otros fármacos tenemos, fármacos potenciadores y fármacos inhibidores.

Fármacos potenciadores: 
Analgésicos-antiinflamatorios
Aspirina y salicilatos,
Fenilbutazona,
Sulfinpirazona
Indometacina (Inacid),
Naproxen (Naproxyn),
Dipironas (metamizol)
Piroxicam (Feldene)
Antimicrobianos y antiparasitarios
Sulfamidas (sulfametoxazol)
Trimetoprim
Tetraciclinas
Macrólidos (Eritromicina),
Quinolonas (Ciprofloxacino)
Imidazoles (metronidazol, ketoconazol
Isoniacida (Cemidón)
Clindamicina
Hipolipemiantes
De efecto intenso y tardío: Fibratos (Lopid)
De efecto débil o inconstante: Simvastatina (Zocor), Pravastatina (Liplat)
Psicofármacos
Antidepresivos tricíclicos (Tryptizol, Tofranil)
Paroxetina (Seroxat)
Clorpromacina (Largactil)

Fármacos inhibidores:
Rifampicina (Rifaldin, Rifinah)
Barbitúricos (luminar)
Carbamazepina (Tegretol)
Fenitoína (Epanutin)
Ticlopidina (Tiklid)
Colestiramina y Colestipol
Poliestireno sulfonato cálcico
Ciclosporina A
Griseofulvina

No interfieren con el sintrom:
Analgésicos-antitérmicos: Paracetamol (Gelocatil, Termalgin, Febrectal), Dipirona magnésica (Nolotil),Codeína y Dihidrocodeína (Codeisan), Clonixilato de lisina (Dolalgial).
Ansiolíticos: Diazepan (Valium), Bromazepan (Lexatin), Lorazepam (Orfidal).
Antidepresivos: Fluoxetina (Prozac), Mianserina.
Antiácidos: Almagato (Almax), Magaldrato . 
Antieméticos: Metoclopramida (Primperam).
Antibióticos y antiparasitarios: Amoxicilina, Ampicilina, Cloxacilina, Norfloxacino, Mebendazol.
Antidiarreicos: Loperamida (Fortasec). 
Antigotosos: Alopurinol, Colchicina.
Antihistamínicos. 
Antimigrañosos: Ergotamina.
Antiparkinsonianos: Levodopa. 
Antitusígenos: Bromihidrato de Dextrometorfano (Romilar). 
Broncodilatadores y Mucolíticos.  
Laxantes: Lactulosa (Duphalac), Fibra Leo, supositorios de glicerina. 
Insulinas. 
Hipotensores: Diltiazem, Nifedipino, Nitritos, Verapamil, Atenolol, Propanolol, Metildopa, Prazosina, Captopril, Enalapril .
Cardiotónicos.
Diuréticos.
Potasio.